市场应该对药品的质量和疗效给予充分的回报。如果市场忽视了质量，而主要关注获得尽可能低廉的价格，会加剧价格竞争，会助长生产商最大限度地减少对质量的投入以降低成本。 为什么美国仿制药领域会出现药品的短缺和价格飞涨？1984年《药品价格竞争和专利期保护法》出台后，对美国仿制药产业的发展产生巨大的推动作用，新厂商大量涌现，带来美国处方药价格的大幅下降。当品牌药失去专利保护之后，许多仿制药生产药品并进行价格竞争。有的仿制药价格比品牌药价格低80%-85%，甚至更多。随着价格的下降，仿制药的使用量快速增加，不止一个品牌药在专利期满后的若干年就退出了市场。美国仿制药占全部处方药用量的比例从1984年的18%增加到现在的90%左右，2005-2014年间，为美国的医保系统节约了1.68万亿美元。但是，2008年金融危机后，特别是2009年之后，情况发生了变化——美国的仿制药价格悄悄开始上涨，这给医保报销带来压力。经济衰退期间，仿制药行业整体上受到沉重打击，成本削减成为制药公司的战略重点。2009年，仿制药市场情况不好，许多仿制药制造商通过兼并重组扩大规模来达到规模效应以保持盈利能力。产业重组之后，向FDA提交仿制药生产申请的企业变少了。由于每一种仿制药的生产企业都减少了（某些品种只有2-3家生产企业），仿制药的价格普遍有所上涨。当然，这只是其中一个因素，更重要的还在于企业管理的内因。首先，一些企业质量保障体系出现问题。企业的质量和生产出现问题是造成药品短缺的重要原因。质量体系出问题之后想重新获得FDA的生产批准，非常困难。其次，生产企业如果准备将一个品种从一个生产场地转移到另一个场地去生产，可能会影响两家工厂的生产，也可能造成药品短缺。再次，药品生产商不愿意为增大生产能力而进行投资。一些短缺药品市场回报不高，生产商可能重新进行资源布局，投入到另一个产品或另一个更有盈利能力的机会中去，不仅不会为短缺药品投资，反而有可能进一步决定减少生产。也有人认为，FDA的严格监管从某种程度上加剧了药品短缺的情况。FDA强化质量监管，会迫使药品生产商对质量系统进行更多的投资。一般来说，收到FDA关于潜在质量问题的通知后，药品生产商会增加投资，改进工厂的设施。然而，有时候如果成本太高，也可能引致一家工厂停止生产。还有一种情况是，原料药企业被FDA发现有问题，影响到制剂产品的生产。2014年，FDA对印度兰伯西公司（Ranbaxy Laboratories）4家工厂颁布进口禁令，结果2015年就有欧美制药公司的处方药因原料药短缺而延迟了生产。这是一个让FDA为难的观点：一个以保护公众健康为使命的机构做了正确的事情，但被认为影响了公众健康。 FDA的应对积极吗？面对这一挑战，外人无从猜测FDA最高层的反应，但从FDA的事后应对来看，颇值玩味。FDA从未将价格问题作为本机构的使命或任务，从未探讨自己是否能影响药品价格，但也没有对外解释或撇清自己与价格问题的干系，而是对药品短缺问题进行了研究。CDER主任伍德科克博士与另一位FDA的官员联合署名在《临床药理与治疗》杂志2013年第93卷第2期发表了一篇文章《仿制药无菌注射剂短缺的经济和技术推动因素》，专门讨论了仿制药短缺的问题。这篇文章认为，虽然生产质量问题与其他经济和技术因素联合是导致仿制药无菌注射剂短缺的原因，但造成短缺的根本原因在于市场失灵——市场无法充分认识质量并对质量做出回报。市场忽视了对质量的担忧，而主要关注获得尽可能低廉的价格。缺乏质量回报，会加剧价格竞争，助长生产商最大限度地减少对质量的投入以降低成本。坦率地说，这篇文章所运用的经济学思路和方法相当简单，但文章收集了大量短缺的事实和案例数据进行分析，对仿制药短缺问题作出客观、科学的回应，结论具有相当强的解释力。而且伍德科克博士明确提出，为了患者的利益，为避免医疗必需药品的短缺，FDA有必要运用灵活监管。她认为，如果FDA发现短缺的征兆，就会寻求与企业进行合作，在采取行动之前会进行权衡。这样不仅直接防范因短缺而在医疗方面出现不良结果，长期来看也可激励企业使其所有设施及生产线达到质量标准。对于正在发生短缺的情况，FDA甚至可能会在一些特定条款下允许继续销售质量可能存在风险的必需药品。由此，FDA在远离价格漩涡之处为自己建立了一个立足点，努力不偏离其确保药品安全有效的使命，同时构建了自己在公共卫生领域的比较积极的形象——FDA并非不关心药品供应问题，而是正致力于发现新的工具和方法以预防和解决药品短缺。也许这个机构所采取的措施还不能跟上其在国会所做的解释，也许其高层官员的表态超越了广大审评科学家可以理解和接受的限度，但总的来说还算积极，对于焦虑的社会总是一种安抚。何况，正如伍德科克博士在上述文章中所说的，单靠FDA无法解决短缺问题，FDA需要借助市场的帮助。FDA可以为买方和支付方的采购与报销决策提供有意义的生产质量指标支持，也可以支持产业界为降低成本的各种创新探索。按照此逻辑推演下去，我们可能可以对FDA近年来的很多做法有新的思考角度（比如属意研究质量量度问题，比如支持连续制造技术的应用）。大家都知道，这些措施并不会直接对价格问题产生影响，需要通过市场来起作用——市场要能对质量和疗效给予充分的回报。这是一个精明的态度。在呼吁采取一切措施控制药品价格的人士看来，这不是直接解决问题的办法，但还算有所行动；在支持市场解决价格问题的人士来看，这才是各安其位，而且还算明智。现在，问题变成了：市场会和FDA站在一起吗？当然，我们希望如此。点击阅读MORE ARTICLES●FDA随笔系列（一）：有担当才有信任●FDA随笔系列（二）：谁来监管FDA●FDA随笔系列（三）：垂直还是分级？●FDA随笔系列（四）：FDA和他的小伙伴们●FDA随笔系列（五）：在合作与博弈中占据主动●FDA随笔系列（六）：科学决策的关键三要素●FDA随笔系列（七）：美国药品分类制度研析●FDA随笔系列（八）：GDUFA这三年（上）●FDA随笔系列（九）：GDUFA这三年（下）●FDA随笔系列（十）：专家委员会的权衡与取舍●FDA随笔系列（十一）：信息公开不容易